视网膜脱离合并眼压升高

今天在门诊碰到一个患者，右眼视力下降2个多月，在北京某知名医院多人检查(包括三面镜检查、眼科B超)发现视网膜渗出性脱离诊断和继发性青光眼(眼压到50mmHg)，诊断为VKH合并青光眼用激素50mg QD治疗近2个月，视力略有提高，但视网膜脱离复位治疗不佳。

发病以来无头疼、耳鸣、白发。过去史家族史无特殊发现

眼科检查：

VA　　OD　0.2　　　OS　1.0 眼压 R 17 L 14 (右眼局部用美开朗+阿法根+派立明)

右眼轻度充血，角膜透明，少量色素性KP，TYN(+-)，瞳孔圆，对光反应(+)。晶体透明，玻璃体混浊，小瞳孔眼底可见视盘(-)，后极部、下方及颞侧视网膜脱离，网膜下液未见明显混浊，少量网膜下机化形成。

左眼前节、晶体、玻璃体、视网膜大致正常

看病人的病历我就产生了疑问：

1、VKH发生的的渗出性脱离很少局限在单眼，而且对激素治疗如此的不敏感。其次该患者的眼底表现和眼外表现也不典型

2、其次VKH很少合并继发性开角型青光眼。

考虑到患者在合并视网膜脱离的情况下还发生了眼压升高，首先应该考虑Schwartz综合征。视网膜脱离患者的眼压通常较低，而Schwartz综合征患者，发生视网膜脱离后，眼压非但不降，却反而升高。

于是决定给患者散瞳后再次行三面镜和眼底镜检查，希望能够发现视网膜破孔，证实自己的判断。非常幸运的是散瞳之后的三面镜检查发现在11点位很靠前的周边视网膜发现了圆形的小破孔，甚至玻璃体牵拉形成的破孔盖都清晰可见，破孔附近可见色素溢出。可能是因为位置比较高，视网膜破孔周围视网膜脱离并不明显，视网膜脱离范围主要局限在下方。

告诉患者需要做封闭破孔让视网膜复位，这样才能同时解决眼压高的问题。可惜我看起来还不够成熟让他足够的信任，他表示要再考虑一下再决定。未能确诊Schwartz综合征。

Schwartz综合征就是孔源性视网膜脱离合并继发性开角型青光眼。可能是视网膜脱离后发生较轻的虹膜睫状体炎，使小梁组织发生炎症性变化，阻碍房水的流出;也有作者认为房水中的浮游物不是细胞而是色素颗粒，其停留于小梁网而阻碍房水通道。应以治疗视网膜脱离为主，视网膜脱离复位后，眼压也随之降为正常。

本例患者发病初期就发现了视网膜脱离，但眼底检查中未能发现比较隐蔽的视网膜破孔而误诊为渗出性视网膜脱离。加上视网膜脱离后合并的轻度的前葡萄膜炎的表现导致误诊为原田小柳氏病而用激素治疗。

文章来源：胜博发眼科医院青白科主任毛进